SKRANDŽIO BALIONO IMPLANTACIJAI

PARAIŠKOS FORMA SKRANDŽIO BALIONO IMPLANTACIJAI

INFORMACIJA APIE PACIENTĄ
Jūsų vardas*
Jūsų pavardė*
Amžius*
Darbo pobūdis
Gimimo data*
Lytis*
El. paštas*
Tel. nr.*
JŪSŲ DUOMENYS
Ūgis*
Svoris*
Kūno masės indeksas*
Maksimalus svoris Jūsų gyvenime?*
KITA INFORMACIJA
Kiek metų turite viršsvorį?*
Kaip kovojate su viršsvoriu?*
Ar Jūs užkandžiaujate?*
Ar valgote dideles maisto porcijas?*
Ar valgote daug saldumynų?*
Ar dažnai valgote greitą maistą, ar vartojate gazuotų gėrimų?*
Ar vartojate alkoholį? Jei taip, kiek ir kaip dažnai?*
Ar rūkote? Jei taip, kiek ir kaip dažnai?*
Ar vartojate narkotikus?*
Ar turite kitų priklausomybių?*
INFORMACIJA APIE JŪSŲ LIGAS
Diabetas / Tipas*
Onkologinės ligos / Tipas*
Viršsvoris*
Nutukimas*
Širdies ligos / Tipas*
Aukštas kraujo spaudimas*
Skrandžio ligos / Tipas*
Ar jaučiate dusulio simptomus fizinio aktyvumo metu?*
Ar sportuojate reguliariai?*
Ar sergate (arba sirgote) astma?*
Ar sergate skydliaukės ligomis?*
Ar turite alergijų? Jeigu taip, kam?*
Ar buvo diagnozuota kokia nors kepenų liga: hepatitas ar kitos kepenų ligos*
Ar turite virškinimo problemų, padidėjusį rūgštingumą, refliuksą?*
Ar sergate ūmiomis arba lėtinėmis infekcinėmis ligomis (pvz., ŽIV, AIDS ir kt.)*
INFORMACIJA APIE JUMS ATLIKTAS OPERACIJAS
*
Operacijos tipas Data / Priežastis
INFORMACIJA APIE ŠIUO METU VARTOJAMUS VAISTUS
*
Vaistų pavadinimas / Kaip vartojami Kada pradėti vartoti / Priežastis
Išvardinkite anksčiau vartotus vaistus*
INFORMACIJA APIE JŪSŲ PERSIRGTAS LIGAS
*
Liga / Data Gydymas / Rezultatas
Nurodykite bet kokią papildomą informaciją, kuri gali padėti Jūsų sveikatos būklės pagerinimui
Pageidaujama skrandžio baliono implantacijos data*
Patvirtinu, kad informacija, kurią pateikiau šioje anketoje yra teisinga:*
- Taip
- Ne
Patvirtinu, kad susipažinau su informacija apie konfidencialumą*
- Taip
- Ne
Anketos pildymo data*

Svoris:	kg
Ūgis:	cm

Operacijos tipas	Data / Priežastis

Vaistų pavadinimas / Kaip vartojami	Kada pradėti vartoti / Priežastis

Liga / Data	Gydymas / Rezultatas

PARAIŠKOS FORMA SKRANDŽIO BALIONO IMPLANTACIJAI

INFORMACIJA APIE PACIENTĄ

JŪSŲ DUOMENYS

KITA INFORMACIJA

INFORMACIJA APIE JŪSŲ LIGAS

INFORMACIJA APIE JUMS ATLIKTAS OPERACIJAS

INFORMACIJA APIE ŠIUO METU VARTOJAMUS VAISTUS

INFORMACIJA APIE JŪSŲ PERSIRGTAS LIGAS